Tipo de Seguro:
Novo
Renovação
Responder
somente caso, seja "Renovação"
Seguradora Anterior:
Final da vigência da apólice anterior
Classe bnus da apólice anterior:
Houve sinistro na vigência anterior?
SIM
NAO
Em caso de SIM, informar quantos
DADOS DO SEGURADO
Nome
Data Nascimento
Estado Civil
Endereço
Nº
Complemento
Bairro
Munícipio
CEP
Fone (Residêncial Comercial)
FAX
Celular
Email
PERFIL / QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO
Principal Condutor
Nome
Data de Nascimento
Estado Civil
Tempo de Habilitação
Relação com o segurado:
Profissão
Sexo:
Masculino
Feminino
Obs.: Caso não seja casado legalmente e resida com companheira constar "União Estável"
CEP
CEP de Circulação
CEP de Pernoite
Complemento a ser respondido somente se o PRINCIPAL CONDUTOR for
menor de 28 anos:
Tem filhos?
SIM
NÃO
Tempo de Habilitação
Escolaridade
Relação com o segurado
Estuda
Manhã
Tarde
Noite
Trabalha
SIM
NAO
Período de Trabalho
Manhã
Tarde
Noite
Pratica esportes semanalmente?
SIM
NÃO
QUAL
Reside com
Pais
Cônjugue
Sozinho
Amigos
Outros
Nome dos condutores entre 18 e 25 anos (em caso de existência):
Nome:
Sexo:
Masculino
Feminino Data Nascimento
Nome:
Sexo:
Masculino
Feminino Data Nascimento
Nome:
Sexo:
Masculino
Feminino Data Nascimento
Os condutores entre 18 e 25 anos residem ou dependem com o principal condutor?
SIM
NÃO
Condutor 2
Nome
Data de Nascimento
Estado Civil
Tempo de Habilitação
Relação com o segurado
Profissão
Sexo
Masculino
Feminino
Obs.: Caso não seja casado legalmente e resida com companheira
constar "União Estável"
Condutor 3
Nome
Data de Nascimento
Estado Civil
Tempo de Habilitação
Relação com o segurado
Profissão
Sexo
Masculino
Feminino
Obs.: Caso não seja casado legalmente e resida com companheira
constar "União Estável"
Condutor 4
Nome
Data de Nascimento
Estado Civil
Tempo de Habilitação
Relação com o segurado
Profissão
Sexo
Masculino
Feminino
Obs.: Caso não seja casado legalmente e resida com companheira
constar "União Estável"
OUTRAS INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES DO PERFIL
Possui garagem/estacionamento residêncial?
SIM
NÃO
Possui garagem/estacionamento comercial?
SIM
NÃO
Não utiliza para este fim
Possui garagem/estac. no colégio/faculdade?
SIM
NÃO
Não utiliza para este fim
KM média mensal:
Dados do Veículo
Uso:
Particular
Comercial/Representação Comercial/Vendas
Veículo:
0KM
Usado
Ano de Fabricação
Ano Modelo
Marca
Modelo
Placa
Renavam
Potência Motor
1.0
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
2.0
2.8
2.2
2.4
2.5
3.0
3.6
3.9
4.2 Outra
Número de Válvulas
8V
16V
20 V Outra
Portas
2 Portas
4 Portas
Combustível:
Gasolina
Álcool
Diesel
Flex
Kit Gás Outra
Alienado/Financiado:
SIM
NÃO
Antifurto
Alarme Sonoro
Transponder
Rastreador Marca:
Camionetes (Pick-Up Cab. Simples ou Dupla / Blazer
4X2
4X4
Numero de Eixos
2
3
4 Outro
Possui algum dos opcionais abaixo:
NÃO Se sim, favor indicar.
Air Bag Motorista
Vidros Elétricos
Freios abs
Bancos de couro
Ar condicionado
Air Bag Passageiro
Trava Elétrica Portas
Direção Hidráulica
Câmbio automático
Aros de liga leve
Ar condicionado digital
Rodas de Aço (carga)
Engate
Capota Marítima
Capota Fibra
Mata Cachorro
Santo Antônio
Estribo
Espoler
Faróis Neblina
Possui equipamentos e acessórios?
SIM
NAO
Quais
Exemplo de Equipamentos e Acessórios - CD Player - Kit Gás - Televisão - Bancos esportivos etc...
Descriminar Equipamentos ou Acessórios:
Tipo
Marca
Modelo
Valor
Tipo
Marca
Modelo
Valor
Tipo
Marca
Modelo
Valor
COBERTURAS
VEÍCULO
Cobertura
Compreensiva (Básica / Total)
Terceiro
Franquia
Normal
Reduzida
Obrigatória
Fator de Ajuste
100%
110%
Terceiro:
RCF-V Danos Materiais (Valor mínimo R$ 30.000,00) Valor R$
RCF-V Danos Corporais (Valor mínimo R$ 30.000,00) Valor R$
RCF-V Danos Morais
SIM
NÃO
Passageiros (até lotação oficial do veículo):
App-Morte Acidental por passageiro (Valor Mínimo R$ 5.000,00) Valor: R$
App-Invalidez Acidental por passageiro (Valor Mínimo R$ 5.000,00) Valor: R$
Adicionais
Assistência 24 Horas:
Básico
Vip ou Especiais
Vidros:
SIM
Não
Danos Lanternas / Danos Faróis e Retrovisores:
Sim
Não
Carro Reserva:
Sim
Não